Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

1. Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT mới nhất hiện nay (áp dụng từ ngày 03/12/2023) là Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP:

Tải về

Sửa/In biểu mẫu

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/….) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH _______ Số:…..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _____________________

Số hồ sơ: …. Vào sổ chuyển tuyến số:……

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:……..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………. Trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: ……..Nam/Nữ:…. Năm sinh:…

– Địa chỉ:        

– Dân tộc:………………………………….. Quốc tịch:        

– Nghề nghiệp:………………………. Nơi làm việc        

– Số thẻ bảo hiểm y tế:        

– Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày …. tháng …. năm ….        

Hết thời hạn: □          Không xác định được thời hạn: □

– Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:…… (Tuyến………………… ) từ ngày…………… tháng………….. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202….

+ Tại:……(Tuyến…………………..) từ ngày….. tháng….năm 202……đến ngày….. tháng…..năm 202…

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng:        

………………………………….……………………………

………………………………….……………………………

 – Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:………………………..

………………………………….……………………….

– Chẩn đoán:………………………………………………

………………………………….………………………………

………………………………….…………………………………

– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:   

………………………………….…………………………………

………………………………….…………………………………

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:   

………………………………….………………………………

………………………………….…………………………………

………………………………….…….……………………………

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến ^(*) □

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị:   

………………………………….……………………………………

………………………………….…….………………………………

………………………………….…….………………………………

– Chuyển tuyến hồi:………….. giờ………….. phút, ngày …. tháng    năm 202…….

– Phương tiện vận chuyển:   

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):   

…………………………………….………………………………

BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày…. tháng…. năm 202… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

(*). Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.

Lưu ý: Mẫu trên áp dụng từ ngày 03/12/2023.

Trước ngày 03/12/2023, người dân sử dụng mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Tải về

Sửa/In biểu mẫu

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————	Số Hồ sơ: ……  Vào sổ chuyển tuyến số: …..
Số: …../20…/GCT

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………….

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………….. trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: ……………… Nam/Nữ: …….. Tuổi: …….

– Địa chỉ: …………………………………………………………

– Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: ……………..

– Nghề nghiệp: …………………. Nơi làm việc …………….

Số thẻ:

Hạn sử dụng: ……………………………………………………………..

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: …………(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ……/ …… đến ngày …../ …../ ……

+ Tại: ………..(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ……../ …… đến ngày …./ …./ ……

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng: …………………………………………………

………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:……………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

– Chẩn đoán:………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:…..

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

………………………………………………………………….

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:………………..

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị: ………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

– Chuyển tuyến hồi: ….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng …… năm 20…

– Phương tiện vận chuyển: ……………………………………………

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ……….

……………………………………………………………………………

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu)

2. Làm thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT cần chuẩn bị giấy tờ gì?

Tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

…

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Theo quy định nêu trên, khi chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải chuẩn bị giấy tờ sau để xuất trình khi có yêu cầu:

– Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo mẫu trên.

Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Xem thêm: Chuyển tuyến thế nào để được hưởng BHYT lợi nhất?

3. Hướng dẫn các bước chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Điều 7 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về các bước chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT như sau:

Bước 1: Thông báo về việc chuyển tuyến

Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến

Người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến, trong đó:

– Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến: Có thẩm quyền ký giấy tại cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước:

– Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến: Có thẩm quyền ký giấy tại cơ sở khám bệnh tư nhân.

– Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.

Bước 3: Khi cấp cứu, cơ sở khám chữa bệnh phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến, kiểm tra lần cuối cùng tình trạng của người bệnh trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Bước 4: Khi người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh chuyển đến thì nơi chuyển đi phải thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh và yêu cầu hỗ trợ để có biện pháp phù hợp.

Bước 5: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến.

Bước 6: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến.

Trên đây là Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất. Mọi vấn đề còn vướng mắc vui lòng liên hệ 19006192 để được LuatVietnam hỗ trợ, giải đáp.