Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc
Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc
Mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc ( thay đổi địa chỉ)
Mẫu số 3/GDP
| TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …….ngày …. tháng ….. năm ….. |
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÂN PHỐI THUỐC”
(Bổ sung phạm vi kinh doanh, thay đổi địa chỉ kho)
Kính gửi : Sở Y tế ……
1- Tên cơ sở:
2- Địa chỉ:
3- Điện thoại: Fax: E-Mail:
4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư) số …………… do …………….. cấp.
Hoặc nhấc máy lên, Gọi ngay cho chúng tôi: 08 5759 8368 – 039 365 1247 (zalo).
5- Đã được cấp Giấy chứng nhận Thực hành tốt phân phối thuốc:
– Lần 1: Số GCN: ………. ngày cấp: ……………………………………………………
– Lần gần nhất: Số GCN: ………. ngày cấp: ………………………………………..
Địa chỉ kho:………………………………………………………………………………………
Phạm vi kinh doanh đã được cấp trong Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh:……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Phạm vi kinh doanh đăng ký bổ sung:……………………………………………………
Đăng ký kiểm tra Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP) tại:
Kho số : Địa chỉ : …………………………………………………………………………………
* Điều kiện bảo quản, phân phối đối với:
- a) Thuốc thành phẩm:
| – Thuốc thành phẩm thông thường bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh………. | □/□/□ |
| – Thuốc thành phẩm gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc………… | □/□/□ |
| – Vắc xin, sinh phẩm y tế bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh………… | □/□/□ |
| – Thuốc thành phẩm bảo quản điều kiện đặc biệt khác:………………………. | □ |
- b) Nguyên liệu làm thuốc
| – Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm không vô trùng bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh. |
□/□/□ |
| – Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm vô trùng (tiêm, tra mắt) bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh…………………………………………………………… |
□/□/□ |
| – Nguyên liệu là thuốc gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc…….. | □/□/□ |
| – Nguyên liệu kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác….. | □/□/□ |
| – Nguyên liệu là hormon/nội tiết tố/men vi sinh………………………………… | □/□/□ |
| – Tá dược, vỏ nang………………………………………………………………………… | □/□ |
| – Dược liệu đã qua sơ chế, chế biến………………………………………………….. | □ |
| – Bao bì trực tiếp với thuốc……………………………………………………………… | □ |
| – Các loại khác ……………………………………(ghi rõ)……………………………… | □ |
Kho bảo quản số ….:
* Địa chỉ:
* Điều kiện bảo quản, phân phối đối với:
- a) Thuốc thành phẩm:
| – ………. |
- b) Nguyên liệu làm thuốc
| – …………… |
Tài liệu gửi kèm: (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Tải mẫu đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc ( thay đổi địa chỉ) ( tại đây)
CÁC BÀI VIẾT LIÊN QUAN
Dịch vụ xin giấy phép kinh doanh thực phẩm chức năng
Giấy phép thành lập phòng khám tư nhân
Dịch vụ làm giấy phép kinh doanh phòng khám tư nhân
Thủ tục xin giấy phép hoạt động phòng khám chuyên khoa
Thủ tục mở nhà thuốc tư nhân
Thủ tục mở phòng khám ngoài giờ
Giấy phép kinh doanh quầy thuốc
Dịch vụ thành lập công ty TPHCM
Thành lập văn phòng đại diện
Thành lập văn phòng đại diện tại TPHCM
Thành lập công ty TNHH 1 thành viên
Thành lập công ty cổ phần
Đơn đăng ký kiểm tra thực hành tốt phân phối thuốc
Đơn đăng ký tái kiểm tra “thực hành tốt phân phối thuốc”
Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 01/07/2016 của Chính Phủ
